전쟁으로 인한 유가와 환율 그리고 증시로 인해 매일 뉴스가 도배가 되는 요즘입니다. 이런 시기 2026년 4월을 기준으로 5세대 실손보험으로 전환 예정이라고 하여 미리 살펴보는 시간을 가지려고 합니다. 2021년 7월에 도입된 4세대 실비가 5년 개정 시기가 다가오는 시점에 5세대로 바뀐다고 하니 제도 도입 후 보장이 달라지실 분들이 꽤나 많이 발생하지 않을까 생각이 듭니다.
https://n.news.naver.com/article/081/0003624655
실손보험 가능하면 유지해라!
결론부터 말씀드리면 최대한 가지고 계신 실손의료비 보험을 잘 유지하라고 말씀드리는 입장입니다. 일단 실손보험이 개정되는 이유는 결국 손해율이 높기 때문에 이를 낮추기 위한 것으로, 보장을 줄이는 형태로 진행됩니다.
2021년 7월 4세대 실손보험이 출시되면서 보험사들이 적극적으로 전환 유도를 했습니다. 이때 내세웠던 이야기가 4세대는 저렴하고 인상률도 낮다는 것이었습니다. 하지만 필자가 고객분들께 말씀드렸던 대로 인상률이 역전되었다는 기사를 쉽게 찾아볼 수 있습니다.
인상률은 상품 구조의 문제가 아닙니다. 상품을 악용하는 도덕적해이가 근본적인 문제입니다. 결국 예전 1,2,3세대 가입자들이 대거 4세대로 이동했다면 4세대의 손해율은 그대로 치솟게 되는 겁니다.
근본적인 문제 해결이 아닌 임시방편의 한계라고도 볼 수 있습니다.
결국 보장을 줄이고 당장의 가격을 낮춘 5세대 실비의 경우에도 이대로 가면 추후 마찬가지로 다시 손해율이 치솟고 문제가 발생하게 될 것으로 생각됩니다.
https://n.news.naver.com/article/081/0003624655
통계를 바라보는 관점과
기술의 발전보다 느린 제도
금융위원회의 보도자료를 살펴보면 실손보험의 문제점 중 하나로 비급여 부분의 지속적인 증가를 말하고 있습니다. 필자는 이 통계는 어떻게 해석하는지에 따라 단순히 실손보험의 일반적 문제라고 보긴 어렵다고 생각합니다.
기본적으로 한국에서 의료 행위를 했을 때 급여부분은 건강보험이 보조를 해주고 비급여 부분은 환자가 온전히 부담을 하게 됩니다. 이런 구조를 이용해 무분별한 의료 수요를 억제한다는 정책적 의도가 담겨 있습니다. 그러나 실손보험에서 비급여 의료 비용의 상당 부분을 보상해 주면서 여러 문제가 발생하고 있다는 내용입니다.
필수 의료 치료임에도 신기술이라 비급여 일 수 있다.
통계를 1차원적으로 볼 게 아니라 다각도로 살펴봐야 합니다.
기본적으로 생각해야 할 것은 제도는 기술의 발전 속도를 따라올 수 없다는 것입니다. 최신의료기술의 경우 비급여로 들어가게 됩니다. 이에 대한 검증과 서류적 절차가 진행되어야 추후 건강보험공단에서 지원이 나오는 급여 항목으로 넘어갈 수 있게 됩니다. 그래서 생명을 치료해야 하는 필수 의료임에도 신기술들은 대부분 비급여로 처리되는 경우가 대부분입니다.
하지만 환자 입장에서 더 좋은 최신 기술의 치료를 받고 싶지 않은 사람이 있을까요?? 뉴스 기사의 통계를 보면 4개의 손해보험사가 실비로 지급한 비급여 내역 중 로봇 수술의 금액이 급격히 증가하는 것을 확인할 수 있습니다. 이는 제도를 악용한 것이 아니라 정상적인 의료 행위와 청구, 지급 절차가 이루어진 것입니다.
비급여 비용의 증대에는 영양제와 같은 비급여 주사제의 비중도 상당히 크겠지만, 비급여 비용 증대 자체를 문제로 보고 정책과 새로운 실비 설계에 이용한다면 이는 새로운 문제가 생길 가능성이 높아집니다.
당연한 보험의 구조
보험금 지급 현황에 대한 내용도 금융위원회 보도자료에서 찾아볼 수 있습니다. 다수 가입자 65%는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하고 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 지급받는다고 적혀 있습니다. 마치 잘못된 것이라는 느낌의 문구입니다.
모든 사람이 똑같이 일하고 똑같은 결과를 냈는데 위와 같이 소수의 그룹만 더 많은 이득을 본다면 이는 문제가 될 수 있지만 보험은 전혀 다릅니다.
보험은 애초에 비용이 크게 드는 치료가 필요한 질병이나 사고를 대비할 때 이를 적은 비용으로 같이 대비하자는 사회적 약속인 금융 상품입니다. 다 같이 2만원씩 모아서 암에 걸리는 사람이 치료를 받을 수 있게 모아서 주자는 품앗이와 같은 상품이라고 표현할 수도 있습니다.
즉 애초에 소수의 인원이 해당될 수 있는 큰 위험에 대해 적은 비용으로 다수가 같이 대비하는 금융 상품입니다.
살면서 감기 걸릴 것에 대해 집중적으로 대비하는 보험 상품은 없습니다. 이처럼 많은 사람이 높은 확률로 발생 수 있는 질병이나 사고에 대해서는 보험이란 금융상품이 성립될 수 없는 것입니다.
실비 상품이 문제가 아니다
'의사는 직업이다' (의료수가)
보도자료에는 이미 실비 상품의 문제가 아니라 근본적인 문제가 무엇인지에 대해서 충분히 나와 있습니다. 그러나 인과관계에 대한 설명이 좀 뒤죽박죽으로 되어 있습니다.
실비보험이 비급여를 과다 보장하기 때문에 의대생이 필수의료를 기피한다는 어처구니없는 결론을 도출해 적혀 있습니다.
기본적으로 의사는 직업입니다. 대다수의 사람들이 직업을 택할 때는 돈을 우선순위에 두고 고릅니다. 의사 역시 크게 다르지 않습니다. 그런데 필수의료의 경우 건강보험공단이 지원을 하는 대신에 의사가 벌어들일 수 있는 돈에 대해서 제한을 둡니다. 의료수가를 지정해서 관리하기 때문에 '필수'의료 행위임에도 직업으로서의 매력이 떨어지게 됩니다.
수술을 했을 때 잘못될 위험이 큰 심장 수술임에도 받을 수 있는 금액이 한정적입니다. 오히려 수술 중 문제가 발생하면 의료 소송으로 인해 막대한 손해를 볼 수도 있는 것이 필수 의료의 현실입니다. 반대로 미용 수술의 경우에는 심장수술에 비해 비교적 생명에 지장이 크지 않습니다. 필수가 아닌 미용이기에 건강보험공단이 지원하지 않는 비급여로 들어갑니다. 그래서 의사가 혹은 병원이 부르는 값대로 지불해야 하는 것이 미용 수술입니다. 돈도 많이 벌수 있고 위험도 적게 됩니다.
즉 위험한 심장수술하고 100만원을 받을 것인가?? 위험하다 보기 어려운 미용수술하고 1,000만원 받을 것인가?? 직업을 선택함에 있어서 큰 고민할 필요 없이 대다수의 사람들은 후자를 택할 것입니다.
영화나 드라마로 자주 접할 수 있는 스토리를 떠올려 보시면 됩니다. 필수 의료 중 하나인 중증외상센터의 경우에는 정말 위험한 생사가 오가는 환자들을 다루는 중요한 곳입니다. 그러나 종합병원 운영 측면에서는 병원의 돈을 까먹는 영역으로 병원 내에서의 위치도 좋지 않습니다.
일은 힘든데 돈은 적게 벌고 대우도 안 좋은 직업을 기피하는 것은 당연한 일입니다.
보험료 인상률로 보는 명백한 문제
일부 의사들의 '도덕적 해이'
22년부터 25년까지 실손보험의 인상률에 대한 자료도 친절히 정리되어 있습니다. (22년 14.2%, 23년 8.9%, 24년 1.5%, 25년 7.5%) 이중 유독 낮은 24년도의 상승률에는 주석까지 달아서 이유까지 완벽하게 정리해 두었습니다.
대법원에서 백내장 수술에서 모든 입원치료를 인정할 수 없고 환자별 상황에 따라 다르게 봐야 한다고 판결했습니다. 이렇게 되면 백내장 수술을 했을 때 실비보험에서 받을 수 있는 보상금이 최대 5,000만원에서 25만원으로 현저하게 낮아집니다. 그래서 보험금 지급과 손해율이 현저하게 낮아진 것입니다.
환자 입장에서는 눈이 조금 불편하던 많이 불편하던 생명에 지장이 가지 않는 질병에 대해서는 1차적으로 금액이 문제가 됩니다. 그런데 일부 의사들이 이를 파악해 모든 환자들에게 수술을 권유하기 시작한 것입니다. 실비를 가지고 있으면 이를 이용해서 금액이 없거나 거의 안 든다며 디테일하고 친절한 설명까지 하면서 적극적인 영업을 한 것입니다. 환자는 정도의 차이가 있지만 눈이 좋아지고, 의료 전문가인 의사가 권유하니 그냥 하게 되는 겁니다. 필수의료가 아니라 비급여로 들어가 금액은 상당히 발생하게 되는 구조입니다.
즉 일부 의사들이 돈을 벌기 위해 환자와 실비보험을 이용한 장사를 해서, 결국 이득은 의사가 챙기고 손해는 실손보험 가입자들이 보는 구조입니다. 이는 최근 백내장에서만 있던 일이 아닙니다. 도수치료, 비타민영양제(수액), 다초점렌즈, 백내장 등...... 보험회사의 조치를 피해서 지속적인 실손보험 악용이 이루어지고 있는 것이 현실입니다.
보도자료에 나온 24년도 상반기 레지던트 1년차 지원율 상위에 이런 실비보험 악용과 관련된 안과(172.6%), 재활의학과(158.8%), 정형외과(150.7%) 등이 위치해 있는 것을 볼 수 있습니다. 반대로 필수의료에 속하는 소아청소년과(25.9%), 심장혈관흉부(38.1%), 산부인과(67.4%)는 하위 권임을 확인할 수 있습니다.
보도자료에 있는 자료들만 자세히 봐도 실손보험의 문제가 무엇인지는 명확히 확인 가능합니다.
다만 인간의 몸이 딱딱 떨어지는 것이 아니고 개인차가 있기에 의료 행위에 대한 규제가 쉽지는 않습니다. 하지만 명백한 원인이 있음에도 다른 부분을 탓하는 것은 문제 해결은 하지 못하고 새로운 문제를 불러올 수 있다고 생각이 듭니다.
추가된 '건보 본인부담률' 항목
덜 지급하라는 개정
5세대 실손보험의 개정사항을 들여다보겠습니다. 급여 관련 보장에 추가된 항목은 자기부담률 항목에 건보 부담률이라는 것이 추가되었다는 점입니다. 건보 본인부담률 항목이 뭔지 구체적으로 볼 것도 없이 조건이 나빠진 것입니다.
MAX(20%, 1/2만원) 기존 20%와 5,000원 중에서 큰 금액을 자기부담률로 하던 계산에서 본인부담률이라는 항목이 추가되었습니다. MAX 안에 항목이 늘어난 것은 결국 자기부담률이 늘어날 수 있는 경우의 수가 추가된다는 의미입니다. (의원30%, 병원40%, 종합50%, 상급종합60%)
조건을 나쁘게만 하면 반발이 클 수 있기에 소소하게 넣은 것이 임산, 출산 관련 부분이라고 생각됩니다. 저출생 시대에 임신 출산을 두텁게 보장한다는 보도자료의 부가 설명이 있습니다.
필자의 경우 실효성은 없다고 생각되는 추가 항목입니다. 기본적으로 절반의 남성 가입자에게는 해당이 안 됩니다. 또한 임신 출산 관련은 애초에 급여 항목으로 분류되어 각종 저출생 관련으로 지원이 들어가고 있습니다. 그렇기에 자기부담금이 높지 않아 실비로 보장받을 수 있는 액수도 거의 없을 거라 생각이 듭니다.
확연하게 줄어드는 보장
특약으로 분리는 아무런 의미가 없다
크게 변하는 부분이 바로 비급여 부분을 중증과 비중증 2종류로 나눈다는 점입니다. 특약으로 나눠서 가입자에 따라 선택해서 가입할 수 있게 하겠다는 의도입니다. 하지만 이는 이미 3종 비급여 항목을 나눴을 때 의미 없는 조치로 결과가 나와 있는 방식입니다.